معرفی بیمه نامه های درمان

1- بیمه نامه درمان تکمیلی

معرفی :

یکی از مهم‌ترین و پرکاربردترین انواع‌ پوشش‌های بیمه‌‌ای، بیمه‌ تکمیلی درمان است‌. با توجه‌ به‌ اینکه‌ انسان همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماری‌ها بوده‌ و هست‌، به ناچار

برای معالجه‌ بیماری و بهبودی، متقبل‌ هزینه‌‌های سنگین‌ پزشکی، دارو، عمل‌ها‌ی جراحی و مخارج‌ بیمارستان‌ می‌شود. به‌ منظور کمک‌ در پرداخت چنین‌ هزینه‌هایی، بیمه‌های

درمانی طراحی و به متقاضیان ارائه می‌گردند.

بیمه تکمیلی خانواده :

از آنجایی که تمام افراد نمی‌توانند تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی بیمه تکمیلی درمان را تهیه نمایند، بیمه سامان اقدام به ارائه طرح بیمه تکمیلی برای خانواده‌ها

نموده است. در بیمه تکمیلی خانواده، ما به عنوان بیمه‌گر متعهد می‌شویم که کلیه هزینه‌های درمانی و بیمارستانی بیمه‌گذار شامل هزینه‌های بیمارستانی، عمل‌های جراحی،

پاراکلینیکی، جراحی‌های سرپایی، خدمات آزمایشگاهی، هزینه‌های آمبولانس، زایمان، ویزیت، دارو و دندانپزشکی را براساس شرایط بیمه‌نامه تکمیلی درمان خانواده و فرانشیز

توافق شده پرداخت کنیم.

مزایای بیمه تکمیلی خانواده سامان :

با خرید بیمه تکمیلی خانواده، می‌توان از مزایای زیر نیز بهره‌مند شد:

• عدم تعلق مالیات به بیمه تکمیلی

• استفاده از طرح‌های متناسب با نیاز بیمه‌ای و توانمندی مالی هر فرد

• پرداخت هزینه‌های بستری در بیمارستان

• پرداخت هزینه عمل‌های جراحی خاص

• پرداخت هزینه‌های تشخیصی، پاراکلینیکی و هزینه‌های جراحی‌های سرپایی

• جبران هزینه‌های زایمان، نازایی و ناباروری

• پرداخت هزینه‌های دندان‌پزشکی

• پرداخت هزینه درمان عیوب انکساری چشم

• و…

>>  طرح های درمان انفرادی 

موارد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی :

پوشش‌های اصلی در بیمه‌نامه درمان تکمیلی شامل این موارد است:

هزینه های بیمارستانی

اعمال جراحی خاص مانند عمل قلب باز که بسیار با یک عمل جراحی متداول مانند آپاندیست متفاوت است و به همین دلیل پوشش این موارد، با پرداخت حق بیمه بیشتر امکان پذیر

است.

زایمان: پوشش بسیار معروفی است که هزینه های بستری و زایمان بانوان راتحت پوشش قرار میدهد.

پوشش پاراکلینیکی شامل هزینه های تشخیصی و کمک تشخیصی بیماری مانند آزمایشات، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن ، MRI و تست ورزش.

اعمال جراحی سرپابی شامل مواردی نظیر شکستگی‌ها، بخیه، ختنه، رادیوتراپی

هزینه درمان عیوب انکساری چشم با این شرط که نمره چشم از 3 بیشتر باشد، تا سقف معین

هزینه آمبولانس و فوریت های پزشکی به شرط بستری شدن فرد

هزینه درمانهای طبی به شکل بستری نظیر شیمی درمانی، رادیوتراپی، سنگ شکن و بستری

هزینه ویزیت و دارو

هزینه های دندانپزشکی

هزینه خرید عینک و لنز و سمعک

>> شرح پوشش های درمان

خرید بیمه تکمیلی خانواده سامان بدون داشتن بیمه‌ پایه :

درگذشته برای خرید بیمه تکمیلی، داشتن بیمه‌ پایه (تامین اجتماعی، حوادث درمانی، خدمات درمانی نیروهای مسلح و سلامت ایرانیان) در اکثر شرکت‌های بیمه الزامی بوده‌است.

اما هم‌اکنون بعضی از شرکت‌های بیمه از جمله بیمه سامان برای رفاه حال خریداران بیمه تکمیلی خود، لزوم داشتن بیمه‌ پایه را حذف نموده‌اند و در صورتی که خریدار بیمه تکمیلی،

بیمه‌ پایه نداشته‌باشد، تنها ۱۸ درصد به مبلغ حق‌بیمه او افزوده خواهدشد و تغییر دیگری در بیمه‌نامه تکمیلی او به علت نداشتن بیمه‌ پایه رخ نخواهد داد.

دوره انتظار بیمه تکمیلی سامان :

به مدت زمانی گفته می‌شود که پس از گذشت آن بیمه‌گذار می‌تواند از پوشش‌های بیمه‌نامه خود استفاده نماید.

هریک از طرح‌های بیمه تکمیلی خانواده سامان دارای دوره‌ی انتظار ۳ ماهه برای جراحی و دوره انتظار ۹ ماهه برای زایمان می‌باشند.

به این معنا که برای استفاده از پوشش بستری و جراحی بیمه‌نامه تکمیلی، باید حداقل ۳ ماه و برای استفاده از پوشش زایمان، نازایی و ناباروری باید حداقل ۹ ماه از خرید آن

گذشته‌باشد، بنابراین می‌بایست قبل از بارداری برای خرید بیمه تکمیلی با پوشش زایمان اقدام کنید.

فرانشیز بیمه تکمیلی سامان :

فرانشیز به مقداری از هزینه‌های درمانی گفته می‌شود که پرداخت آن برعهده خود بیمه‌گذار است و بقیه هزینه‌های درمان را شرکت بیمه پرداخت می‌کند.

مقدار فرانشیز بیمه تکمیلی سامان ۱۰ درصد می‌باشد. به این معنا که هزینه‌های درمانی بیمه‌گذار هرمقداری که باشد حداقل ۱۰ درصد آن باید توسط بیمه‌گذار پرداخت شود. ضمنا

اگر شخصی از بیمه پایه خود استفاده نماید در پرداخت خسارت فرانشیز کسر نخواهد شد.

برای مثال هزینه‌های پزشکی فردی ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان شده‌است، از این مقدار پرداخت ۱۰ درصد یعنی ۱,۰۰۰,۰۰۰ تومان برعهده‌ی شخص بیمه‌گذار و پرداخت ۹۰ درصد مابقی یعنی

۹,۰۰۰,۰۰۰ تومان تا سقف تعهدات بیمه سامان، برعهده او می‌باشد.

شرایط سنی بیمه تکمیلی سامان :

بازه‌ی سنی بیمه تکمیلی خانواده سامان از بدو تولد تا ۷۰ سالگی می‌باشد و افراد بیشتر از ۷۰ سال امکان خرید بیمه تکمیلی خانواده سامان را نخواهند داشت.

بیمه تکمیلی خانوادگی سامان :

عده‌ای تصور می‌کنند که در بیمه تکمیلی خانوادگی با پرداخت یک حق‌بیمه توسط سرپرست خانواده تمام اعضای آن خانواده تحت پوشش قرار می‌گیرند. اما این تصور کاملا اشتباه

است.

در بیمه تکمیلی خانوادگی با دریافت حق‌بیمه به تعداد اعضای خانواده برای همه‌ی آن‌ها بیمه تکمیلی خریداری می‌شود. با این تفاوت که به جای صدور بیمه‌نامه به تعداد اعضای

خانواده، یک بیمه‌نامه که در آن نام سرپرست خانواده و افراد تحت تکفل او نوشته شده‌باشد صادر خواهدشد.

روش‌های پرداخت حق‌بیمه‌ تکمیلی

حق‌بیمه تکمیلی به صورت سالیانه و براساس سن بیمه‌گذار تعیین می‌شود و بیمه‌گذار می‌تواند به یکی از دو روش نقدی و یا اقساطی حق‌بیمه خود را پرداخت نماید.

پرداخت حق‌بیمه به روش نقدی و یکجا ، شامل ۱۰ درصد تخفیف خواهدشد و درصورتی که بیمه‌گذار مایل به پرداخت حق‌بیمه خود به صورت اقساطی باشد، در ابتدا باید ۳۰ درصد

آن‌را به عنوان پیش‌ پرداخت بپردازد و مابقی را در 6 فقره چک متوالی (۱ ماهه) پرداخت نماید.

به این نکته باید توجه داشت که در بین تمام طرح‌های بیمه تکمیلی خانواده سامان، فقط در طرح نسیم امکان پرداخت حق‌بیمه به صورت اقساطی وجود ندارد.

>> شرایط_پرداخت_درمان

فرآیند دریافت هزینه‌های پزشکی از شرکت بیمه سامان

دو روش برای دریافت هزینه‌های پزشکی مورد تعهد بیمه سامان وجود دارد که در ادامه به شرح آن‌ها خواهیم پرداخت:

روش اول: بیمه‌گذاران به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان مراجعه کنند :

در صورت مراجعه بیمه‌گذار به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان که امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین را داشته‌باشند، در همان محل معرفی‌نامه به صورت

آنلاین برای آن‌ها صادر می‌شود.

در این حالت پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه‌گذار تا سقف تعهدات پوشش‌های بیمه سامان برعهده‌ی خود شرکت می‌باشد و بیمه‌گذار فقط باید ۱۰ درصد هزینه‌های پزشکی را در

همان محل به عنوان فرانشیز و سهم خود پرداخت کند.

در صورتی که بیمه‌گذار بخواهد به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان که امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین را ندارند، مراجعه کند، باید از قبل به نمایندگی‌های

بیمه سامان رفته و برای مرکز درمانی مورد نظر خود معرفی‌نامه دریافت نماید. در این حالت نیز مانند حالت قبل بیمه‌گذار فقط باید ۱۰ درصد هزینه‌های پزشکی را در همانجا،

به عنوان فرانشیز و سهم خود پرداخت نماید.

روش دوم: بیمه‌گذاران به مراکزی به غیر از مراکز طرف قرارداد بیمه سامان مراجعه کنند :

در این صورت اگر بیمه‌گذار بیمه‌ پایه داشته‌باشد و بخواهد از آن استفاده‌کند در ابتدا باید با فاکتور هزینه‌ها و مدارک درمانی به بیمه‌ پایه خود مراجعه نماید و مبلغ مورد تعهدبیمه گر

اول را دریافت کند. پس از آن بیمه‌گذار باید به یکی از نمایندگی‌های بیمه سامان مراجعه نماید و با تحویل مدارک خود مابقی هزینه‌ها به استثنای ۱۰ درصد فرانشیز رادریافت کند.

همچنین علاوه بر تحویل مدارک به نماینده‌ی خود می‌توانند مستقیما مدارک خود را تحویل شعبات بیمه سامان یا شرکت درمانت دهند.

در غیر این صورت اگر بیمه‌گذار، بیمه‌ پایه نداشته باشد و یا نخواهد از آن استفاده کند، می‌تواند از همان ابتدا به یکی از نمایندگی‌های بیمه سامان مراجعه نماید و هزینه‌هایپزشکی

خود را تا سقف تعهدات بیمه سامان از آن دریافت کند.

2- بیمه نامه حوادث انفرادی

معرفی :

پوشش های این بیمه نامه عبارتند از :

1. فوت ناشی از حوادث مختلف مانند خفگی ، غرق شدن ، برق گرفتگی و …

2. مسمویت غذایی و یا مسمویت شیمیایی

3. صدمات بدنی ناشی از تاثیر اسید و یا هرگونه ماده خورنده دیگر

4. پیچیدگی یا پاره شدن عضلات و رگها

5. ابتلا به هاری، کزاز و سیاه زخم

6. نقص عضو و از کارافتادگی کامل و دائم ناشی از حادثه (کلی و جزئی)

7. هزینه‌های پزشکی ناشی از حادثه

8. پوشش حوادث خانواده

چه کسانی میتوانند از بیمه حوادث انفرادی استفاده کنند ؟

استفاده‌کنندگان از سرمایه بیمه خطر فوت میتواند همسر,فرزند,پدر و مادر شخص معرفی شوند.همچنین میتوان یکی از سازمان‌ها یا مراکز خیریه را به عنوان ذینفع معرفی کرد.

حداقل سن مشمول بیمه حوادث انفرادی 12 سال و حداکثر 75 سال میباشد.افراد بالای 75 سال نیز میتوانند با شرایط خاص،مشمول پوشش این بیمه نامه قرار گیرند.

افرادی که به بیماری‌های نظیر آسم، ناراحتی قلبی، ناآرامیهای عصبی، دیابت و … مبتلا هستند یا دارای نقص عضو جزئی و دائم نظیر قطع یکی از اندامهای اصلی قطع مچ پا و یا

انگشتان دست و یا پا، نابینائی از یک چشم، ناشنوائی و … که کارائی عضو صدمه دیده شخص را بیش از 20% کاهش داده است، با پرداخت اضافه نرخ میتوانند از بیمه نامه حوادث

انفرادی استفاده کنند.

خطرات اضافی بیمه حوادث انفرادی :

علاوه بر نقص عضو و یا ازکارافتادگی جزئی و دائم و یا بیماری که میتوان با پرداخت حق بیمه اضافی تحت پوشش قرار داد, موارد زیر را نیز میتوان با پرداخت حق بیمه بیشتر به بیمه

نامه حوادث انفرادی اضافه کرد.

شکار

اسکی، فوتبال، سوارکاری

قایقرانی

ورزشهای معمول بجز موارد فوق

هدایت موتورسیکلت دنده ای

هدایت یا سرنشینی اتومبیل مسابقه

هدایت یا سرنشین هواپیماهای آموزشی به استثنای هواپیماهای نظامی و اکتشافی و غیر تجاری

غواصی، هدایت یا سرنشینی هلیکوپتر به استثتنای هلیکوپترهای نظامی

پرش با چترنجات (بجزسقوط آزاد)، هدایت کایت ویا هواپیماوسایروسائط پروازبدون موتور

شورش، اعتصاب، انقلاب، بلوا

زمین لرزه، آتشفشان

افراد خانواده بیمه گذار

طبقه بندی مشاغل بیمه حوادث انفرادی :

طبقه بندی کامل و دقیق مشاغل از نظر بیمه حوادث به دلیل تعدد مشاغل و خطرات آنها امکان پذیر نمی باشد. بیمه سامان بمنظور سهولت در صدور بیمه نامه حوادث انفرادی،

مشاغلی را که نسبتاً با خطرات یکسان مواجه هستند بدین ترتیب تقسیم بندی نموده است :

طبقه 1- شامل افرادی است که در معرض عوامل تشدید کننده خطر قرار ندارند و با حداقل خطر مواجه هستند و به آن گروه بی‌خطر اطلاق می‌گردد، نظیر کارمندان دفتری و اداری ،

مهندسین طراح و ….

طبقه 2- شامل افرادی است که در فعالیتهای روزمره در مقایسه طبقه یک با خطرات نسبی بیشتری روبرو هستند و اکثراً کارهای دستی بدون استفاده از ماشین‌آلات صنعتی را

انجام می‌دهند و اصطلاحاً به گروه کم‌خطر موسوم هستند، نظیر پزشکان، فروشندگان تجاری که در انبارها کار می‌کنند و مهندسین ناظر و بازاریاب و …

طبقه 3- شامل افرادی است که با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی کار می‌کنند و علیرغم اینکه در ابزار کار آنها مقررات ایمنی رعایت شده، می‌بایست متخصص و یا نیمه متخصص باشند

و به آن گروه خطرناک اطلاق می‌گردد. نظیر کشاورزان، کارگران ساختمانی، تعمیرکاران ادوات برقی و مکانیک، مامورین پمپ بنزین و …

طبقه 4- شامل افرادی است که با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی بدون حفاظ کار می‌کنند و یا با خطرات متعدد روبرو هستند و به آن گروه پر خطر اطلاق می‌شود، نظیر پرس‌کاران فلز،

دکل‌بند، ماموران آتش‌نشانی، رانندگان وسائط نقلیه سنگین و برق کار ساختمانی و …

طبقه 5- شامل افرادی است که در فعالیت‌های روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند و اصطلاحاً به آن گروه خطرناک اطلاق می‌شود، نظیر کارگران معدن در زیر زمین،

تولیدکنندگان محصولات آتش زا نظیر رنگ و تینر، مواد منفجره.